Запись на прием к врачу

Для предварительной записи на приём к врачу обращайтесь по телефону: 8(87951)6-42-80

Телефон горячей линии Министерства Здравоохранения Ставропольского края

Независимая оценка качества оказания услуг медицинским организациям

Антитеррористическая комиссия Ставропольского края

Поиск

Вход на сайт

Календарь

«  Май 2017  »
ПнВтСрЧтПтСбВс
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
293031

Приложение № 1к договору

№ ________ от _________ г.

 

Информированное добровольное согласие пациента
на предоставление медицинских услуг на платной основе

главному врачу ГБУЗ СК «Пятигорский межрайонный противотуберкулезный диспансер» В.А. Дружинину.

 

На основании ст. 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», от 21.11.2011 № 323-ФЗ и в соответствии с требованиями «Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 г. № 1006, я, ____________________________________________________________________, дата рождения __________________, в рамках Договора № _____ от ___________201_ г., желаю получить платные медицинские услуги в ГБУЗ СК «Пятигорский межрайонный противотуберкулезный диспансер» (далее — ГБУЗ СК «ПМПТД»), по адресу: ул. Адмиральского 4, г. Пятигорск, 357538, Ставропольский край, при этом мне разъяснено и мною осознано следующее:

         1. Я ознакомился (ась) с «Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи в Ставропольском крае», об условиях и сроках получения бесплатной медицинской помощи информирован(а). Мне разъяснен порядок оказания бесплатной медицинской помощи. Я ознакомлен(а) с тем, что могу получить аналогичную медицинскую помощь также в других медицинских организациях на других условиях. Получив от сотрудников ГБУЗ СК «ПМПТД» полную информацию о возможности и условиях предоставления мне бесплатных медицинских услуг в данной учреждении, даю свое согласие на оказание мне платных медицинских услуг и готов их оплатить.

         2. Мне разъяснено, что я могу получить как один из видов платных медицинских услуг, так и одновременно несколько видов медицинских услуг.

         3. Мне разъяснено и я осознал(а), что проводимое лечение мне не гарантирует 100% результат, и что при проведении операции и после нее, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде, возможны различные осложнения.

         4. Я согласен с тем, что используемая технология медицинской помощи не может полностью исключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, ГБУЗ СК «ПМПТД» не несет ответственности за их возникновение.

         5. Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов лечения я должен(на) исполнять все назначения, рекомендации и советы врачей ГБУЗ СК «ПМПТД». Несоблюдение указаний (рекомендаций) медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья.

         6. Я проинформирован(а)‚ что по поводу имеющегося у меня заболевания могу получить медицинскую помощь в других лечебных учреждениях, и подтверждаю свое согласие на получение указанной медицинской услуги именно в ГБУЗ СК «ПМПТД».

         7. Я проинформирован(а), что платные медицинские услуги не гарантируют внеочередного получения услуги.

         8. Настоящее соглашение мною прочитано, я полностью понимаю преимущества предложенных мне видов медицинских услуг и даю согласие на их применение.

Пациент: __________________________________, паспорт серия ________ № _______________ , выдан _____________________________ .

Дата: ________ 201__ г.

Подпись: __________ /______________/

Настоящее соглашение подписано Пациентом после проведения разъяснительной беседы и является приложением к Договору об оказании платных медицинских услуг.

__________ /______________/